I början av mars kablades nyheten ut att fyra personer hade skadats av en handgranat vid en skjutövning i Halmstad. Det rörde sig om två värnpliktiga och två instruktörer som hade fått lättare splitterskador från en handgranat. Inte så mycket mer information blev känd från händelsen. Nu har däremot Försvarsmaktens utredning av händelsen färdigställts och förutom en utförligare beskrivning av händelsen så återfinns en del intressanta slutsatser som är väl värda att uppmärksamma samt diskutera för framtiden. Syftet är inte att peka finger och hitta en enskild ansvarig för händelsen. Då upplägget är snarlikt på andra håll i Försvarsmakten är det däremot av intresse att titta på vad som hände och slutsatserna om hur det kunde ske för att undvika liknande händelser i framtiden samt överväga om våra nuvarande rutiner, för exempelvis sjukvård, fortfarande är giltiga.

Slutsatserna

  • Inblandande enheter har inte haft en gemensam målbild avseende vilka moment som skulle ingå på respektive skjutstation samt vilka övningsmålsättningar som skulle uppnås.
  • De värnpliktigas utbildningsståndpunkt kopplat till nyttjande av spränghandgranater och rensning av rum samt de övningsmålsättningar som finns för grundutbildningen taktar inte mot upplägget i övningen.
  • Övningshandgranatkastet har inte genomförts enligt gällande säkerhetsföreskrifter.
  • Risken för återstuds av handgranaten är betydlig med anledning av väggarnas tjocklek och uppbyggnad.
  • De värnpliktigas utbildningsnivå gällande rensning av rum med handgranat var obefintlig vid olyckstillfället.
  • Skjutledare ska inte sättas i en situation där man behöver göra medicinska bedömningar gällande om man ska tillkalla ambulans eller inte.
  • Vid allvarlig olycka bör skjutledaren avbryta övningen för dagen så att all personal ingående i övningen kan undersökas ordentligt och tidigast återupptas dagen därpå.
  • Vid en allvarlig olycka bör det finnas tydliga rutiner avseende vem som gör vad inom förbandet samt att det finns tvåsamhet ifall någon inte är anträffbar.

Utbildningen som bedrevs under händelsen var en kombination av befälsutbildning för SUSA (stridsutbildning med skarp ammunition) för personal ur grundutbildningsbataljonen och stridsskjutning för värnpliktiga. Inte en ovanlig företeelse där värnpliktiga, anställda soldater eller kadetter används som övningstrupp för utbildning av instruktörer. Det finns flera synergier som kan uppnås med det upplägget. I det här fallet skulle det innebära fler instruktörer för nästa års grundutbildning samt att de värnpliktiga fick genomföra stridsskjutning i grupps storlek.

Respektive skjutstation (totalt tre stycken) drevs av en elev med handledare. En kompaniövningsledare var huvudansvarig skjutledare för veckan. Vilket också följer normal rutin för hur skjutveckor av den här typen genomförs. En huvudansvarig som samordnar verksamheten och biträden som ansvarar för respektive övning.

I den specifika övningen skulle övningstruppen röra sig mellan olika stridsställningar som avslutas med rensning av rum med tillämpat handgranatskast. Det är när det här kastet sker som olyckan uppstår. Vid rensningen av ett av rummen vinklar den kastande soldaten handen vilket bidrar till att handgranaten går snett in i rummet, träffar en ojämn innervägg med utstående stenar vid öppningen och studsar ut igen. Både soldaten och instruktören vräker sig ner i skydd, får med sig soldat nummer 2 i fallet samtidigt som handgranaten briserar. Handledaren som också befinner sig framme vid ruinen hinner inte uppfatta handgranaten innan den detonerar.

Skjutledaren ger därefter order till två andra soldater som befann sig i skydd att påbörja omhändertagande av de skadade samtidigt som skjutledaren kontrollerar handledaren status. Handledaren har då påbörjat omhändertagande av sina egna skador. Skjutledaren larmar enligt gällande rutin samtidigt som order ges till biträdet att hämta sjukvårdsutrustning samt fordon för transport. Handledaren säger åt skjutledaren att övningen ska avbrytas och ambulans ska tillkallas till övningsfältet.

Skjutledaren kvarstannar på platsen då han inte upplever sig vara skadad, istället borttransporteras de två soldaterna och handledaren till skjutfältsexpedition. Kompaniövningsledaren fattar beslut om att ambulans inte behövs utan att de kan transportera de skadade själva till akuten i Halmstad. Under tiden samlar skjutledaren övrig övningstrupp för att kontrollera hur de mår. Skjutledaren är nu ensam yrkesofficer på plats med de värnpliktiga och uppger i utredningen att han upplever sig chockad men vill framstå som lugn och sansad för de värnpliktiga. De värnpliktiga i sin tur kontrollerar hur skjutledaren mår.

Efter att kompaniövningsledaren anlänt till platsen får skjutledaren veta att det är viktigt för bearbetningen av händelsen att övningen fortsätter. Skjutledaren fortsätter övningen och ytterligare två genomföranden genomförs med förändringen att det tillämpade kastet nu genomförs med övningshandgranat. När övningen är klar för dagen överlämnar skjutledaren till biträdet att städa av platsen medan skjutledaren transporteras till sjukhus för kontroll. Väl där upptäcks att individen fått totalt fyra splitter i vänster ben. I ett senare skede upptäcks att en soldat i det andra stridsparet som befann sig i skydd också hade fått splitter i axeln. Totalt har fem individer skadats under genomförandet.

Vad hade man gjort säkerhetsmässigt?

Eleverna, tillika skjutledarna, hade inför skjutveckan genomfört utbildning i risker, riskområdesberäkning, verksamhetssäkerhet med mera. Därefter har övningsterrängen “rekats”, kastplatser visiterats och godkänts samt tillämpat kast ordersatts från förbandschef. Det vill säga enligt konstens alla regler.

Vid kastplatsen hade risk för splitterskada identifierats och åtgärder vidtogs i form av studsskydd i form av en mindre vall samt urgrävt golv. Vilket syftade till att granaten inte skulle kunna rulla ut efter att den kastats in. Däremot framgår det i utredningen att de utstickande stenarna och väggens tjocklek (som bidragande till högre risk för återstuds) inte uppmärksammats.

I riskhanteringen har det tagits upp att övningskast ska genomföras innan det skarpa kastet får genomföras. I enlighet med gällande säkerhetsregler.

Grundutbildningsbataljonen ansvarade för att tillse att truppen skulle en godkänd nivå för att kunna, i grupp, genomföra strid från stridsställning, sammanstöt samt strid i anfallsmålet med skarp ammunition.

Hur kunde det bli så här?

Utredarna pekar på en rad faktorer som bidrar till att den här olyckan kan ske. Handgranaten har studsat i en vägg och därefter landat ute ca 1,5 meter framför soldaterna. En bidragande orsak till detta anses vara att de värnpliktiga inte övat handgranatkastet in i de tilltänkta rummen innan genomförandet. I utredningen framgår det att själva övningskastet genomförs på en annan plats. En slutsats är att de värnpliktigas utbildningsnivå är obefintlig då de aldrig övat handgranatskast för rensning av rum. De har däremot genomfört tillämpat kast med skarp handgranat men att de kasten varit överarms kast, inte den form av kast som är föreskrivet strid i bebyggelse. Rensning av rum med skarp handgranat har inte funnits med som målsättning för grundutbildningen.

Utredarna anger som bakomliggande orsak att det funnits olika uppfattningar om övningsmålsättningar för SUSA-utbildningen och övningstruppens faktiska kunskapsnivå. Trots att övningsledningen haft gott om tid att planera samt tillgängligt stöd har det inte varit samverkat mellan ansvariga för SUSA och grundutbildningskompaniet att det ska ske tillämpat kast med skarp handgranat under en längre period. Kompanichefen för grundutbildningen har, när denne fått reda på att det kommer genomföras tillämpat kast, känt tillit till erfarenheten hos övningsledningen. Utredarna beskriver att övningsmålsättningarna inte varit tydliga och att det inte skett någon uppföljning på övningstruppens utbildningsnivå efter att order för SUSA-utbildningen getts till förbandet.

Specifikt om omhändertagandet

Även om omhändertagandet av de skadade var omedelbart framgår det i utredningen att soldaterna som genomförde omhändertagandet var osäkra på vad de skulle göra enligt metoden C-ABCDE. Utredarna påpekar att det är av vikt att sjukvård övas kontinuerligt. Vilket är ett rimligt påpekande då vår sjukvårdskedja bygger på att det initiala kamratomhändertagandet fungerar.

Utredarna konstaterar också att beslutet om att tillkalla ambulans eller ej inte ska ligga hos övningsledningen. Förekomsten av inre skador går inte att bedöma på plats och risken är därmed att allvarliga skador missas. Man anser därmed att det bör vara rutin att alltid tillkalla ambulans där tryckpåverkan förekommit.

Man anser även att risken för ytterligare olyckor ökar om den chockade personalen fortsätter att öva, i synnerhet för att chocken kan uppstå med fördröjning.

Vidare trycker utredarna på att det behöver finnas redundans vad gäller rutiner vid allvarlig olycka. I detta fallet var en av de skadade den som var utpekad att sköta rapportering vid en eventuell olycka.

Egna reflektioner

Mycket av det som beskrivs gällande utbildningsnivåer och hur skjutstationerna genomförts känner jag personligen igen från hur jag själv utbildats och utbildat. Det är inte alltid supertydligt vilken utbildningsnivå som ens trupp har och det har visat sig mer än en gång att tilltron till truppens förmåga varit för hög och att målsättningarna fått nedjusteras på plats.

Kravet för övningskast har jag upplevt olika lösningar på. Antingen att själva banan genomförs torrt en gång där övningskastet genomförs eller att det genomförs ett övningskast direkt innan det tillämpade kastet genomförs (där ansvarig instruktör tilldelar soldaten den skarpa granaten på plats).

Jag har även upplevt övningar med allvarliga skarpa skador där man förvisso avbrutit momentet men att övningen därefter fortsatt som ett sätt att “komma tillbaka i sadeln snabbt”. Jag är fortsatt kluven till metoden då den, precis som utredarna skriver, kan skapa andra problem om chocken kommer fördröjt eller att truppen inte kan tänka klart.

Gällande bedömning om det finns ett behov av ambulans eller ej delar jag utredarnas slutsats att det inte ska åligga övningsledningen att avgöra. Det finns betydligt bättre rustade individer för att göra en sådan bedömning. Den här händelsen visar tydligt hur lätt det är att missa sår från splitter vilket också tyder på att inre blödningar skulle kunna missas. Vilket kan få allvarliga konsekvenser. Därutöver är det otroligt viktigt att omhändertagande är ett återkommande övningsmoment genom hela utbildningen för att upprätthålla sjukvårdsförmågan. Det hjälper inte att kontrollera att respektive individ har första förband med sig om vi inte kan använda det rätt.

Framförallt noterar jag att det fästs stor vikt vid erfarenhet, eller uppfattning om erfarenhet. Vilket jag tolkar har blivit en fälla i sammanhanget där kommunikation uteblivit om målsättningar, vad som ska genomföras och hur det genomförs. Jag är en aning oroad över att det här sker på fler platser i landet då personalbristen lägger mycket ansvar på individer där erfarenhet outtalat ska försöka kompensera för brister i samverkan, tillgänglig personal och en vilja att alltid ge det där extra.

Utifrån rapporten framstår skjutledaren som en förtjänstfullt stabil yrkesofficer som trots chocken och splitterskador leder samt att de värnpliktiga, trots chocken av att se sina kamrater borttransporterade, kontrollerar hur deras skjutledare mår och fortsätter genomföra övningen. Det om något tyder på ett stabilt soldatmaterial.

Källa

FM2024-1261:18 Åtgärder efter utredning HGR-olycka